¿Qué es la Medicina Hiperbárica?
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica no invasiva, que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígenos elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica.
La terapia está diseñada en primer lugar para hacer llegar el suministro de oxígeno a tejidos isquémicos o enfermos que responden al aumento de los niveles de oxígeno. El segundo efecto básico o mecánico del oxígeno hiperbárico en el cuerpo humano, es el de disminuir el tamaño de la burbuja de tipo cilíndrico y circular en los accidentes de buceo, donde los niveles de nitrógenos aumenta, ya sea por exposición fuera de los límites o ascenso muy rápido a la superficie. Se trata pues, de una terapéutica farmacológica, cuyo margen de aplicación está determinado por la presión máxima alcanzada, la duración de la inhalación y la frecuencia y número total de exposiciones.
La terapia no solamente es efectiva en el tratamiento de diferentes patologías, si no que su costo beneficio es efectivo por acortar en gran medida el tiempo de hospitalización.
Historia
La OHB es más conocida desde hace más de 300 años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25 años. Los documentos y testimonios anteriores a 1961 tienen solamente valor histórico o anecdótico. En la segunda mitad del siglo pasado, en Europa, y en el primer cuarto del siglo en Estados Unidos, la OHB alcanzó una gran difusión, aunque no siempre con suficiente rigor científico, lo que provocó una corriente de escepticismo alrededor del papel real de esta terapia.
El primer uso documentado de cámara hiperbárica es anterior al descubrimiento del oxígeno. El médico británico Henshaw parece haber usado aire comprimido con propósitos médicos en 1662. Los datos de presión barométrica con oxígeno como tal datan de 1775 después de que Priestley descubriera e identificara el oxígeno. En 1834 Junod construyo una cámara hiperbárica para tratar afecciones pulmonares. En 1837 Pravaz construyo una cámara capaz de tratar hasta 50 pacientes. La primera cámara construida en el continente americano fue en Oshawa, Canadá en 1860. Un año después Corning construyo en New York la primera cámara de los Estados Unidos. En 1921 Cuninghan uso la presión parcial elevada de oxígeno para tratar estados hipóxicos. Los beneficios de la enfermedad por descompresión fueron encontrados en Alemania por Drager en 1917 quien diseñó un sistema para tratar los accidentes de buceo. En 1937 Behenke y Shaw usaron el oxígeno hiperbárico para el tratamiento de la enfermedad por descompresión.
Boerema, en Amsterdam en 1959, relacionó por primera vez el posible efecto terapéutico de las altas concentraciones plasmáticas de oxígeno con las enfermedades causadas por gérmenes anaeróbicos. Además nos demostró con cerdos exanguinados la capacidad del transporte de oxígeno en el plasma independiente de la metabolización, de la hemoglobina en su célebre experimento “Vida sin sangre”, en el que, una ves sangrado una pareja de cerdos fueron colocados en una máquina hiperbárica con oxígeno a 400% sobreviviendo por 45 minutos, evidenciando posteriormente hemoglobina de 0.5% luego de reinfusión de suero y expansores de plasma.
En 1967 se funda en los Estados Unidos la organización The Undersea Medical Society y en 1986 cambia su nombre a Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. (UHMS), en Europa tenemos la (ECHN), European Commitee for Hyperbaric Commitee y en España la (CCCMH) Comité Coordinado de Centros de Medicina Hiperbárica. En Panamá a pesar de ser el primer país de latinoamericano de contar con cámaras hiperbáricas desde los inicios de las obras del Canal, no es sino hasta el año 1996 en que se funda la Asociación Panameña de Medicina Hiperbárica y Subacuática.
Tipos De Cámaras
Básicamente hay dos tipos de cámaras en la que se puede realizar la OHB: la cámara monoplaza y la cámara multiplaza.
Cámaras Monoplazas
Son utilizadas para tratar un solo paciente por sesión y son presurizadas con oxígeno puro. La mayoría de estas cámaras constan de amplias estructuras de acero y acrílicos resistentes a las presiones necesarias para efectuar los tratamientos, que usualmente son de tres ATA como máximo. Los pacientes son vigilados permanentemente por personal capacitado y pueden comunicarse por sistema de audio con el terapista. En algunos casos, de ser necesario, el paciente puede entrar conectado a un respirador fabricado con las especializaciones para OHB.
Cámaras Multiplaza
Son presurizadas con aire comprimido y pueden alojar varios pacientes a la vez. Estos son provistos de escafandras o máscaras naso-faciales herméticas para recibir oxígeno puro.
El oxígeno dentro de la cámara se mantiene muy cerca de los valores atmosféricos y el paciente recibe oxígeno casi al 100%. En la multiplaza el personal médico o paramédico, puede entrar con los pacientes en caso de que lo amerite la patología a tratar.
Estas cámaras, por su amplitud, permiten un tratamiento intensivo durante la sesión de oxígenoterapia
Antes de introducir un paciente a la cámara, se le provee de vestidura que no produzcan ningún tipo de reacción electromagnética y se les orienta sobre los efectos de la OHB. Además se les hace un examen físico completo con el fin de detectar patologías que contraindiquen la OHB:
- Neumotórax no tratado
- Diabetes no controlada
- Hipertensión arterial no controlada
- Síndrome convulsivo no controlado
- Fiebre alta en el momento de la sesión
- Claustrofobia
- Inhabilidad para igualar presiones en el oído medio
- Sinusitis sin tratamiento
Efectos Volumétricos
En virtud de la Ley de Boyle-Mariotte, la elevación de la presión ambiental disminuye el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, órgano de la audición, senos paranasales) en función proporcionalmente inversa. Este efecto es reversible al restablecer el valor de la presión atmosférica. Todos los objetos huecos o que contienen aire en su interior experimentan las mismas variaciones de volumen.
Efectos Solumétricos
Según la Ley de Henry, al respirar oxígeno puro en medio hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial de oxígeno que puede superar los 2,000 mmHg, a un valor ambiental de tres atmósferas absolutas (ATA). El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma, mínimo a presión atmosférica, aumenta más de 22 veces. De ello se deriva, como acción directa, un aumento de la presión venosa de oxígeno, que puede superar los 600 mmHg, y de presión tisular de oxígeno, que puede sobrepasar los 400 mmHg.
El organismo se protege de la excesiva cantidad de oxígeno produciendo radicales libres oxigenados sobre cuyo efecto la OHB actúa como modulador, y experimentando una vasoconstricción periférica dosis - dependiente. A pesar de la disminución del flujo que esto comporta, la gran hiperoxia logra siempre mantener en todos los casos un saldo de oxígeno favorable; es decir, se trata de una vasoconstricción no hipoxemiante. Estudios realizados por Saltzman en 1968, evidenciaron, en exploraciones funduscópicas realizadas en medio hiperbárico, que a pesar de la acusada vasoconstricción, la hiperoxigenación era manifiesta. Más recientemente Matrhieu y Wattel han confirmado aquellas hipótesis mediante técnicas de capilaroscopía en pacientes vasculares en curso de tratamiento con OHB.
EFECTOS DE LA OHB
Efectos Directos
La hiperoxia arterial, venosa y tisular y sobre todo el gran aumento del transporte y disponibilidad del oxígeno plasmático, proporcionan un posible efecto terapéutico en todas las enfermedades en que exista un fenómeno de hipoxia tisular general o local, como factor etiopatogénico preponderante o bien un cortejo fisiopatológico oxidependiente. La OHB proporciona un aporte adicional de oxígeno transportado por el plasma. Se trata de oxígeno en forma física, disuelto en el plasma, ajeno a las limitaciones reológicas o condicionamientos metabólicos que limitan en ocasiones la trasferencia o el aprovechamiento del oxígeno eritrocitartio. Es un oxígeno que accede por capilaridad, por ejemplo, a territorios isquépemicos terminales y que es transferido a favor de gradiente por difusión simple.
Efectos Indirectos
En función de determinados estados fisiopatológicos se producen acciones terapéuticas específicas en algunas enfermedades. Disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso. Al aumentar la presión ambiental disminuye de forma proporcionalmente inversa al volumen de todas las cavidades aéreas no comunicadas con las vías respiratorias. El aumento de la presión parcial del oxígeno y la reducción a cero de la del nitrógeno aceleran la reabsorción de los émbolos gaseosos a favor de gradiente (efecto ventana de oxígeno) hasta lograr su eliminación. La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen, ya sea traumático, barotraumático o iatrogénico.
Efecto Robin – Hood
La vaso–constricción periférica hiperbárica es un mecanismo fisiológico de defensa frente a la hiperoxia y por tanto sólo afecta a los miembros sanos. Cuando existe un estado de hipoxia local (vasculopatías periféricas, síndromes compartiméntales, edema maligno), este territorio se beneficia de volumen plasmático deprivado a expensas de los territorios sanos; es decir, un fenómeno similar al conocido robo arterial pero en sentido contrario, de forma que el tejido sano, sobrealimenta al hipóxico.
Esta expresión es derivada de la experiencia de rusos y cubanos, quienes han desarrollado ampliamente éste procedimiento terapéutico, siendo Cuba el país Latinoamericano que consta con más experiencia y centros de medicina hiperbárica.
Estímulo de la Microneovascularización y Neocolagenización
Angiogénesis. La OHB favorece la hidroxilación de prolina y finalmente la formación de un exuberante tejido de granulación en estados en que por causas hipóxicas ésta se hallaba frenada (micro-angiopatía diabética, tejidos irradiados, arteriopatías en estados avanzados, trastornos tróficos en enfermedades sistemáticas: enfermedad de Crohn, arteritis, enfermedad de Raynaud). Por otro lado, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un estímulo angiogénico significativo. Ambos mecanismo están hoy día muy bien estudiados y evidenciados con las modernas técnicas iconográficas. Por mecanismos similares, la OHB ha demostrado también un cierto efecto sobre el metabolismo fosfocálcico, que ha dado lugar a ciertos estudios experimentales tratando de explicar un conocido efecto positivo en los retardos de calcificación.
Reactivación de la Capacidad Fagocítica Oxígeno-Dependiente de los Granulocitos Polimorfonucleares (PMN)
En muchos estudios experimentales se confirmó que la OHB en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios es altamente eficaz en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa en las cuales la OHB ha demostrado un efecto sinérgico con los aminoglucósidos.
Acción Bacteriostática sobre Algunos Gérmenes Anaeribios no Esporulados
En especial sobre Bacteroides fragilis, actinomices, Rhizopus y algunos otros. En la actualidad este mecanismo tiene menor importancia al existir un buen arsenal antimicrobiano eficaz en muchas de estas situaciones.
No obstante, la OHB debe considerarse en las situaciones en que los medios convencionales hayan fracasado o no estén disponibles.
Acción Bactericida sobre Algunos Gérmenes Anaerobios Esporulados
Es muy conocida la actividad de la OHB en las especies del género Clostridium causante de infecciones necrosantes de partes blandas. La OHB logra la destrucción del germen cuando se aplica a una presión de 3 ATA.
Bloqueo de la Formación de Toxinas Clostridiales
Con mucho, este mecanismo es más importante que el anterior, pues en la gangrena gaseosa, la mortalidad precoz y fulminante, no se debe a la infección o a la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocadas por varias toxinas clostridiales, en especial al alfa. La producción de toxinas está condicionada por la existencia de bajos potenciales de oxidación – reducción. El aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas, lo cual, sólo puede lograrse mediante la OHB.
Eliminación Rápida de Carboxihemogiobina (HbCO)
En las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono, la HbCO forma una molécula de 240 veces más estable que la oxihemoglobina. La vida media de la HbCO en aire ambiente es de 520 minutos y respirando oxígeno al 100% a presión atmosférica de 80 minutos, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a 23 minutos.
Indicaciones de la OHB
Específicas:
Son aquellas en que la OHB constituye el único tratamiento eficaz, o bien posee un efecto especial, junto a otras intervenciones terapéuticas:
- Enfermedad por descompresión
- Síndrome hiperpresión intratorácica
- Intoxicación aguda por monóxido de carbono
- Mionecrosis clostridial – gangrena gaseosa.
Complementarias
Son aquellas en que la aplicación de la OHB no es imprescindible ni esencial, pero que en cambio posee una acción altamente beneficiosa, comprobada en estudios clínicos y experimentales.
- infecciones necrosantes de partes blandas no clostridiales
- traumatismo agudo de partes blandas, síndrome de aplastamiento y síndrome compartiméntales.
- Ostiomielitis crónicas refractarias
- Retardos de cicatrización
- Lesiones radioinducidas de hueso, partes blandas y mucosas
Experimentales
En estas, OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definidos de resultados definidos y aplicables dentro del contexto de estudios controlados.
- retinopatías oclusivas agudas
- Sordera súbita
- Encefalopatía hipóxico – isquémica
- Enfermedad de Crohn
Otras:
Dependiendo de la experiencia de los diferentes centros de medicina hiperbárica, podríamos numerar un número plural de indicaciones como:
- Quemaduras amplias
- Intoxicación por cianuro
- Mucormicosis
- Anemias refractarias
- Infarto agudo del miocardio
- Lepra lepromatosa, etc.
Conclusiones
En la actualidad la seguridad en el uso de la OHB en manos de personal médico calificado, permite utilizar en un amplio grupo de patologías siempre que se utilice con las precauciones establecidas de seguridad y profesionalismo, el margen de efectos secundarios son minimizados y fácilmente controlados.
Siempre que tenga alguna noxa que interfiera en el adecuado aporte de oxígeno a cualquier órgano, sistema o área del cuerpo, el oxígeno hiperbárico puede tener una indicación.
Bibliografía
1- Bases y fundamentos terapéuticos de la oxigenoterapia hiperbárica. Jordí Desola,
JANO/ Medicina. Junio 1998.
2- Medicina Subacuática e Hiperbárica. Fernando Gallar.
3- Indicaciones y contraindicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica. J Desola, A. Ciespo, A. García, A. Salinas, J. Sala y U. Sánchez. JANO/ Medicina. Junio de 1998.
4- Myocardial infarct size reduction by the synergistic effect of hiperbaric oxygen and recombinant tissue plas minogen activator. M.P. Thomas, MD, Lean A. Brown, MD, David R. Sponsetler, SS, Sthephen E. Williamson, MD, José A. Diaz, MD, and Daniel P, Guyton, MD.: Departements of Surgery and Pathology and the Hyperbaric Medical Service of Mediria Huron Hospital Cleveland Center.
5- Intensive Course on Clinical Hyperbaric Medicine. Maryland, Medical Center.
